Koe uusi yle.fi

Analyysi: Sotesota ei ole ohi, vaikka asiakassetelistä saatiin luova sopu – hintalappu voi hirvittää

Jälleen edessämme on hallituksen valinnanvapauslinjauksia. Perustuslakivaliokunnan edellyttämiä muutoksia on tehty. Sosiaali- ja terveystoimittaja Tiina Merikanto avaa, mistä on kysymys.

Sote-uudistus
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Kesäkuinen eduskunnan perustuslakivaliokunnan mietintö velvoitti hallitusta purkamaan yhtiöittämisen, vaiheistamaan uudistuksen toteuttamista, ja korjaamaan valinnanvapauslain säännöksiä siitä, miten julkisia hallintotehtäviä annetaan yksityiselle. Nyt muutoksia on tehty.

Yleisesti ottaen laki on uudessa valmistelussa parantunut ja tullut realistisemmaksi. Kuitenkin palvelun käyttäjien sekä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden kannalta se on edelleen monimutkainen ja vaikeasti hahmotettava.

Järjestelmästä tulee myös vaikeasti johdettava. Vastuissa on edelleen tulkinnanvaraa: kuka milloinkin vastaa ihmisen hoidosta. Ongelmia tuottaa myös asiakasseteli.

Rahoitus ja tuottajien korvausjärjestelmä sisältävät edelleen ongelmia. Kolmen miljardin euron kustannusten hillinnän toteutumista asiantuntijat pitävät mahdottomana.

Sosiaali- ja terveyskeskuksesta tulee käytännössä terveyskeskus

Jo hallituksen aiemmassa esityksessä osa sosiaalipalveluista oli sote-keskuksessa ja osa maakunnan liikelaitoksessa. Hallituksen uudet linjaukset vähentävät sosiaalipalveluja sosiaali- ja terveyskeskuksesta entisestään. Keskukseen näyttää jäävän vain sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa, eli siitä tulee käytännössä terveyskeskus.

Syynä poisjättämiseen on se, että sosiaalipalvelut edellyttävät viranomaispäätöksiä. Niiden tekemistä ei voi niin vain antaa yrityksen tehtäväksi hallituksen alunperin esittämällä tavalla. Taustalla on kesäkuinen perustuslakivaliokunnan lausunto.

Juristeja tullaan epäilemättä tarvitsemaan vielä monesti erilaisten riitakysymysten ratkaisuun.

Käytännössä sosiaalipalvelujen supistuminen sote-keskuksesta voi parantaa pienempien yritysten mahdollisuuksia perustaa keskuksia. Toukokuisen hallituksen esityksen vaatimukset olisivat mahdollistaneet sote-keskusten perustamisen lähinnä vain suurille yrityksille. Myöhemmin sote-keskukseen tulevat erikoislääkäripalvelut voivat taas muuttaa tilannetta niin, että pienten tuottajien mahdollisuudet tuottaa palveluja hankaloituvat.

Toisaalta integraation, eli yhtenäisten hoitoketjujen luominen, tulee olemaan vaikeaa. Ei ole helppo varmistaa, että ihminen saa vaikkapa lonkkaleikkauksen, kotona tarvittavan kotiavun ja kuntoutuksen niin, ettei tipu hoitojen väliin, tai ettei palvelu toimi kunnolla.

Ihminen tippuu hoitojen väliin jatkossakin

Maakunnan yhtiöittämispakko on poistettu perustuslakivaliokunnan vaatimusten mukaisesti. Huhtikuussa 2016 hallitus linjasi, että

 “maakunnan kaikkea markkinoilla tapahtuvaa toimintaa koskemaan säädetään yhtiöittämisvelvoite EU:n valtiontukilainsäädännön edellyttämällä tavalla.”

Valinnanvapauslain (siirryt toiseen palveluun) perusteluissa hallitus jo myönsi, että kyse ei ollut EU:sta, vaan sen omista päätöksistä:

”Velvoite yhtiöittää ei johdu perustuslaista tai välittömästi EU-oikeuden velvoitteista, vaan perustuu kansalliseen poliittiseen tarkoituksenmukaisuusharkintaan Suomessa käyttöön otetusta valinnanvapausmallista.”

Yhtiöittämispäätöksen purkaminen edesauttaa yhtenäisten hoitoketjujen luomista. Uusi lakiluonnos ei pirstaloi hoitopaikkoja niin paljon kuin aiempi hallituksen esitys. Maakunnan mahdollisuudet luoda omissa palveluissaan yhtenäisiä hoitoketjuja paranee, kun sen ei ole pakko yhtiöittää omia palvelujaan. Toisaalta asiakassetelin käyttö pirstoo uudelleen maakunnankin mahdollisuuksia luoda yhtenäisiä hoitoketjuja.

Hyllyssäni on valtava kasa erilaisia versioita, eikä tämä tähänkään lopu.

Yhtenäisten hoitoketjujen luominen ei tulekaan olemaan helppoa. Valittu valinnanvapausmalli tekee integraation hankalaksi. Ongelmallista tulee edelleenkin olemaan se, että sote-keskuksesta saa osan terveyspalveluista ja maakunnan liikelaitoksesta saa käytännössä kaikki sosiaalipalvelut ja loput terveyspalvelut. Yritysten ja maakunnan palvelut pitäisi saada toimimaan yhteen niin, ettei asiakkaita esimerkiksi yritetä siirrellä pois itseltä toisten hoidettavaksi.

Integraatiota yritetään edesauttaa lakiluonnoksen uudella pykälällä asiakassuunnitelmasta. Asiakassuunnitelmasta tulee löytyä kaikki ihmisen sosiaali- ja terveyspalvelut riippumatta siitä, kuka ne tarjoaa.

Pykälän tarkoitus on hyvä. Ongelma on, että mahtaako kukaan vielä vähään aikaan tietää, kuka käytännössä tekee mitä ja miten niin, että suunnitelma todella reaaliaikaisesti ohjaa ihmisen palvelujen saantia. Asiakassuunnitelma-pykälästä on pitkä matka siihen, että asiakas siirtyy palvelusta toiseen sujuvasti. Lisäksi asiakassuunnitelma ei itsessään anna oikeutta palveluiden saamiseen. Sen laatiminen tarkoittaa paljon työtä ja lisäkustannuksia.

Laki on edelleen monimutkainen ja vaikeasti hahmotettava.

Asiakkaan kannalta aivan ratkaisevaa tulee olemaan se, miten maakunnan liikelaitoksen ja yrityksen pyörittämän sote-keskuksen yhteistyö tulevaisuudessa onnistuu. Ainakin alkuvaiheessa ongelmia aiheuttavat vastuiden epäselvyys, tietojärjestelmät, maakunnan puutteellinen ohjauskyky, ja uudenlaisen toimintamallin opettelu.

Asiakassetelistä riidellään vielä tulevina kuukausina

Maakunnan on tarjottava asiakasseteliä erittäin monen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelun kohdalla, kuitenkin monin rajoituksin. Maakunnan setelillä voi esimerkiksi saada kotipalvelua, kotihoitoa, kotisairaanhoitoa, ja joitakin kirurgisia toimenpiteitä.

Mitä tämä käytännössä tarkoittaa? Se tarkoittaa sitä, että ainakin tietyissä palveluissa valinnanmahdollisuudet lisääntyvät. Alueelliset erot tulevat kuitenkin edelleen olemaan suuret. Pienemmäksi valinnanvapaus jää syrjäseuduilla ja suurinta se on yliopistosairaalamaakunnissa.

Se tarkoittaa myös sitä, että kustannusten hallinta tulee olemaan vaikeaa ja paine kustannusten nousuun on suuri. Täytyy myös kysyä, mikä tulee olemaan maakunnallinen itsehallinto?

Asiakasseteli voi vaikeutta eri toimijoiden yhteistyötä. Esimerkiksi vaikkapa kotihoidon on pelattava yhteen terveyskeskuksessa annettavan hoidon ja maakunnan geriatrisen erikoissairaanhoidon kanssa. Palvelun tarjoaja voi kaikissa palveluissa olla eri. Potilaan hoidon kokonaisuutta on vaikea hallita. Miten maakunta käytännössä kantaa kokonaisvastuun?

Ihminen tippuu hoitojen väliin jatkossakin

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijat pitivät hallituksen viime viikkoista asiakassetelilinjausta suurena riskinä. Pelko oli se, että erityisosaajat – lääkärit ja hoitajat – kaikkoaisivat julkisesta erikoissairaanhoidosta yksityiselle ja päivystys vaarantuisi.

Hallitus on nyt huomioinut asiantuntijoiden kritiikkiä. Asiakassetelin käyttöä rajoitetaan monilla eri tavoilla. Tosin hyvin luovalla ja varsin monimutkaisella tavalla. Onko tämä riittävää? Muodostuuko tästä hallinnollisesti yhteen sovitettava kokonaisuus? Entä miten pärjäävät erityisesti pienten ja keskisuurten maakuntien keskussairaalat?

Vasta aika näyttää, kuinka monet lääkärit ja hoitajat todella jättävät julkisen terveydenhuollon, ja vaarantuuko päivystys sen myötä. Tilannetta ei helpota se, että 2020-luvun alkuun osuu yleisemminkin erikoislääkäripula, ja lakiluonnoksen mukaan tiettyjä erikoislääkäreitä on tarkoitus olla myös sote-keskuksessa.

Jos pitäisi veikata, sanoisin, että asiakasseteliin palataan vielä lausuntokierroksen jälkeen.

Sote-keskusta ei aluksi osoiteta kaikille, halukkaat saavat vaihtaa terveyskeskuksensa uuteen

Sote-markkinoiden käynnistysvaihe tulee olemaan merkittävä. Siitä ovat puhuneet niin taloustieteilijät kuin hallituksen oma esitys (siirryt toiseen palveluun).

Viime kesänä kaatuneessa hallituksen valinnanvapausesityksessä tarkoitus oli, että jos asiakas ei valitse tuottajaa, siis sote-keskusta tai hammashoitolaa, maakunta osoittaisi asiakkaalle helpoimmin saavutettavissa olevan paikan.

Yrityksille olisi edullista, että markkinat jaettaisiin heti. Muuten alkuvaiheessa yrityksen asiakkaita olisivat vain ne, jotka hakeutuvat aktiivisesti pois terveyskeskuksesta. Ihmiset eivät välttämättä, ainakaan aluksi, vaihda terveyskeskusta kovin innokkaasti. Esimerkiksi Ruotsin kokemukset (siirryt toiseen palveluun) ovat osoittaneet, että ensivaiheen listautumisen jälkeen markkinoille tulevien voi olla vaikeampi rakentaa asiakaskuntaa.

Sosiaali- ja terveyskeskuksesta tulee käytännössä terveyskeskus

Toisaalta jos asiakkaat jaettaisiin heti, maakunnan kannalta se tarkoittaisi sitä, että sillä olisi alkuvaiheessa ylimääräistä henkilöstöä ja tiloja. Lisäksi se maksaisi samaan aikaan korvauksia yrityksille siirtyneistä asiakkaista. Esimerkiksi Uudellamaalla alkuvaiheen päällekkäisyys olisi tarkoittanut merkittäviä ylimääräisiä lisäkustannuksia.

Hallitus päätti ottaa käyttöön kahden vuoden aikarajan. Eli jos ihminen ei aktiivisesti itse valitse, hän pysyy kaksi ensimmäistä vuotta maakunnan liikelaitoksen asiakkaana. Kahden vuoden jälkeen hänelle osoitetaan lähellä oleva sote-keskus.

Tällä päätöksellä muuttoliike tulee olemaan loivempi verrattuna siihen, että markkina olisi jaettu heti. Maakunnlla on enemmän varautumisaikaa, mikä on hyvä asia.

Uudistus otetaan käyttöön vaiheittain, mutta onko porrastus riittävä?

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijat pelkäsivät hallituksen keväisen valinnanvapausesityksen vievän sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kaaokseen. Perustuslakivaliokunta edellyttikin, että uudistus pitää toteuttaa vaiheittain, ettei sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuus vaarannu.

Hallituksen uudessa valinnanvapausluonnoksessa sote-keskusten pitää aloittaa vuonna 2021. Laajemman palveluvalikon sote-keskusten pitää aloittaa vuonna 2022. Hammashoitoloiden pitää aloittaa vuonna 2022. Laajemman palveluvalikoiman hammashoitoloiden pitää aloittaa vuonna 2023.

Henkilökohtainen budjetti pitää ottaa käyttöön vuoden 2020 alusta. Asiakasseteli otetaan käyttöön porrastetusti. Ensimmäinen joukko palveluja tulee asiakassetelin piiriin 1.7.2020 ja toinen vuonna 2022.

Aikaa ei ole yhtään liikaa.Tehtävää on ensimmäisinä vuosina paljon ja muutokset suuria. Viimeistään eduskunnan perustuslakivaliokunta ottaa kantaa siihen, onko vaiheistus riittävä.

Valmista ei ole ja monet kysymykset odottavat vastausta

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus on välttämätön ja valinnanvapauslakiluonnos nyt pidemmällä kuin koskaan. Silti kiire on valtaisa, jos lakien olisi tarkoitus olla valmiita toukokuussa. Varmaa on, että kerralla ei tule valmista, ja korjauksia joudutaan tekemään matkan varrella.

Lakiteksti on monimutkaista ja vaikeaselkoista. Edelleen laissa on kohtia, jotka paperilla voivat näyttää toimivilta, mutta joiden käytännön toteutuksesta ja seuraamuksista ei tiedä kukaan. Esimerkiksi mitä kaikkea sote-keskuksessa hoidetaan, jos sille kuuluu terveydenhuollon ammattihenkilön suorittama “yleislääketieteen alaan kuuluva” asiakkaiden oireiden, toimintakyvyn ja sairauksien tutkimus, toteaminen ja hoito.

Monimutkaista ja vaikeaselkoista lakia ei ole helppo toteuttaa ja johtaa. Juristeja tullaan epäilemättä tarvitsemaan vielä monesti erilaisten riitakysymysten ratkaisuun.

Viimeistään perustuslakivaliokunta ottaa kantaa siihen, onko vaiheistus riittävä.

Sote-uudistuksen luonteeseen on kuulunut hallituksen toisiaan seuraavat linjaukset ja niiden korjaukset. Hyllyssäni on valtava kasa erilaisia versioita, eikä tämä tähänkään lopu. Korjausliikkeitä nähdään tulevina kuukausinakin ennen kuin laki hallituksen suunnitelmien mukaan on toukokuussa, tai realistisemmin ehkä ensi kesänä, hyväksytty.

Sote-uudistus on uskomaton olio, jonka valmistelu kulkee kummallisuudesta toiseen. Jo monta vuotta sitten ajattelin, että ei tämä enää hullummaksi voi mennä. Väärässä olin. Tämä on aina vaan hullumpaa. Ei näistä viime viikoista muutakaan voi ajatella.