Analyysi: Soten päätöksiä perutaan ja muutetaan – nyt se horjuttaa jo poliitikkojen uskottavuutta

Sote-uudistusta tarvitaan, se on selvä. Ei kuitenkaan hinnalla millä hyvänsä, kirjoittaa sosiaali- ja terveystoimittaja Tiina Merikanto.

Sote-palvelujen valinnanvapaus
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Hallituksen lakiluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveyspalveluissa on ollut lausuntokierroksella, joka päättyy tänään.

Viime viikot on keskusteltu kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen ulkoistuksista, joka on tärkeä kysymys. Vielä tärkeämpää olisi kuitenkin pohtia, onko valinnanvapausmallista tulossa niin monimutkainen, että sen toimeenpano joutuu suuriin vaikeuksiin.

Pystyykö maakunta, jonka varaan lasketaan paljon, hoitamaan työnsä? Entä onko toimeenpanon aikataulu nyt riittävästi porrastettu? Toimeenpano on sote-uudistuksen kohtalon kysymys. Entäs rahavirrat: Jos eri laskelmat eroavat toistaan satoja miljoonia, eikö sen pitäisi huolestuttaa erityisesti päättäjiä?

1. Jos toimeenpano ei onnistu, sote epäonnistuu

Kuntien sijaan tarvitaan suuremmat alueet, jotka vastaavat palveluista. Tästä niin asiantuntijat, virkamiehet kuin poliitikotkin ovat varsin yksimielisiä. Tämä pitäisi siis saada tehtyä niin pian kuin mahdollista.

Toinen suurta yksimielisyyttä herättävä asia on se, että laki ei yksin tuo säästöjä tai paranna saatavuutta, vaan lain toimeenpano ratkaisee tulokset. Tästä ovat esimerkiksi viime päivinä muistuttaneet valtiovarainministeriön virkamiehet (siirryt toiseen palveluun). Entäpä, jos riski epäonnistua toimeenpanossa onkin suuri? Siitä on puhuttu vähän.

Monen asiantuntijan mielestä valinnanvapausmalli on monimutkainen, vaikeasti hahmotettava ja vaikea johtaa.

Sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijaryhmän jäsen, professori Jussi Huttunen (siirryt toiseen palveluun) sanoo, että systeemiä kehitetään valinnanvapauden ehdoilla ja siitä ollaan tekemässä niin monimutkaista, että johtaminen ei onnistu eivätkä yhteistyö ja työnjako enää toimi.

Samaan asiantuntijaryhmään kuuluva sosiaalityön professori Anneli Pohjola nostaa esiin saman huolen. Hän sanoo, että valinnanvapauden monituottajamallista on tulossa nykyistä järjestelmäämme monimutkaisempi. Mallia on vaikea hahmottaa ja on epäselvää, miten se elävässä elämässä toimisi.

Tässä yhteydessä olisi tärkeää myös saada arvio siitä, miten markkinoiden, sekä esimerkiksi henkilöstön, oletetaan käyttäytyvän aivan uudenlaisessa kilpailutilanteessa.

Samaa kritiikkiä löytyy useista lakiesityksestä annetuista lausunnoista. Kuntaliiton valinnanvapaus-lausunnossa (siirryt toiseen palveluun) sanotaan, että malli kaipaa “yksinkertaistamista, selkeytystä ja korjauksia”. Kuntaliitto toteaa myös, että “lakiluonnoksessa ehdotetusta ohjausjärjestelmästä on käytännössä mahdotonta saada aikaan kokonaisuutta, jonka avulla saavutettaisiin uudistuksen tavoitteet ja pystyttäisiin hallitsemaan malliin sisältyvät rakenteelliset riskit.“

Uudenmaan maakunta (siirryt toiseen palveluun) toteaa omassa lausunnossaan, että “lakiluonnoksen mukaisesta valinnanvapauden kokonaisuudesta muodostuu hyvin hajanainen ja vaikeasti johdettava. Parhaimmillaankin vaatii useita vuosia ennen kuin kussakin maakunnassa on muodostunut riittävä kokemus järjestelmän ohjauksesta.”

HUS muistuttaa (siirryt toiseen palveluun) sekä resurssien että osaamisen rajallisuudesta, kun uudistusta lähdetään toteuttamaan. Lausunnossa todetaan, että “sote- ja maakuntauudistus on ylivoimaisesti suurin Suomessa koskaan toteutettu hallinnollinen reformi. Sen menestyksellinen toteuttaminen edellyttää hidasta ja vaiheittaista etenemistä. Resurssit ja osaaminen ovat rajalliset sekä palvelujen järjestämisen että tuotannon johdon osalta."

Viime viikkojen kuntien irtiotot ovat vain yksi esimerkki soten tarpeellisuudesta. Mutta ei uudistusta pidä tehdä hinnalla millä hyvänsä.

Sosiaali- ja terveysministeriö pyysi lausunnon antajia vastaamaan kysymykseen: antaako lakiluonnos asiakkaalle riittävät mahdollisuudet hakeutua asiakkaan omaan tilanteeseen sopivaan palveluun. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (siirryt toiseen palveluun)vastaa ministeriölle, että ei anna. Se toteaa lausunnossaan, että “asiakkaan on vaikea hahmottaa näin monimutkaista järjestelmää ja valita heille soveltuvin kokonaisuus. Osa asiakkaista tarvitsee paljon tukea ja ohjausta, jotta pystyy tekemään oikeita valintoja. He tarvitsevat koko ajan tietoa muuttuvista palveluista.”

Jos malli on monimutkainen, se ei toimeenpanolla korjaannu. Kun toimeenpano ratkaisee soten onnistumisen, käsissä on ongelma. Lailla säädettävän mallin tulisi olla niin selkeä, että se tukee toimeenpanon onnistumista.

Ongelman suuruutta lisää edelleen se, että uudet tietojärjestelmät tuskin ovat alkuvaiheessa suureksi avuksi. Tietojärjestelmien rakentaminen vie 3-5 vuotta (siirryt toiseen palveluun), eikä viime kuukausien uudistukset Oriolassa tai Kelan toimeentulotuen kohdalla rohkaise.

Jos syntyvää järjestelmää on vaikea hallita ja johtaa ja ihmisten on vaikea sitä hahmottaa, kysymys kuuluu, kuinka merkittäviin korjauksiin puolueet ovat valmiit, jotta lailla säädettävästä mallista saataisiin niin selkeä, että sen toimeenpano voisi onnistuisi asetettujen tavoitteiden mukaisesti.

2. Onko uudistuksen toimeenpanon aikataulu nyt riittävästi porrastettu?

Sosiaali- ja terveyspalvelujen on tarkoitus siirtyä maakuntien vastuulle vuoden 2020 alusta.

Maakuntavaalit on tarkoitus järjestää lokakuussa 2018. Vuodesta 2019 tulee kiireinen sote-palvelujen osalta.

Maakuntien on tarkoitus järjestäytyä alkuvuodesta 2019. Vuonna 2019 on päätettävä maakuntastrategiasta, palvelustrategiasta ja maakunnan palvelulupauksesta. Maakunnan pitää huolehtia noin 200 000 henkilön siirrosta kunnista maakuntien palvelukseen.

Viimeistään vuoden 2019 lopussa on myös päätettävä tuottajille maksettavista korvauksista ja sote-keskuksille ja hammashoitoloille asetettavista ehdoista, sekä sote-keskuksiin vuoden 2022 alusta siirrettävistä erikoislääkäripalveluista.

Kuinka merkittäviin korjauksiin puolueet ovat valmiit, jotta valinnvapausmallista saataisiin niin selkeä, että sen toimeenpano voisi onnistuisi asetettujen tavoitteiden mukaisesti.

Henkilökohtaisen budjetin pitäisi olla käyttöön otettavissa heti vuoden 2020 alusta. On päätettävä, mikä on henkilökohtaisen budjetin laajuus, mitä sillä tarjottavat palvelut ovat kussakin maakunnassa, ja keitä kaikkia henkilökohtainen budjetti koskee. Myös asiakassetelin valmistelun on oltava hyvässä vauhdissa, koska se on tarkoitus ottaa käyttöön heinäkuussa 2020.

Lisäksi on päätettävä monet itse maakuntaan ja sen muuhun toimintaan liittyvät asiat.

Tätä listaa ja vuotta 2020 miettiessä herää kysymys, onko lakiehdotuksen toimeenpanon porrastus riittävä? Maakunnan pitää tehdä merkittäviä päätöksiä palveluntuottajille asetettavista korvauksista ja ehdoista, ja tällä hetkellä näyttää siltä, että ne on tehtävä ilman riittäviä tietoja ja tietojärjestelmiä.

Erityisen hämmentävää aikataulun arvioiminen on siksi, että viime vuosien sote-käänteet ovat horjuttaneet uskoa poliitikoihin ja heidän linjauksiinsa. Asioita on päätetty ilman valmistelua ja niitä on jouduttu perumaan. Hallituksen huhtikuussa 2016 julkistama yhtiöittämispakko on yksi esimerkki tällaisesta päätöksestä.

Monen asiantuntijan mielestä valinnanvapausmalli on monimutkainen, vaikeasti hahmotettava ja vaikea johtaa.

Viime keväänä eduskunnalle tarjottiin mallia, jossa uudistuksen olisi pitänyt alkaa jo vuonna 2019. Professori Huttunen (siirryt toiseen palveluun) joutui sanomaan perustuslakivaliokunnalle antamassaan lausunnossa, että "järjestelmän toteuttamisaikataulu on epärealistinen. Lyhyellä aikavälillä suurin uhka on järjestelmän ajautuminen kriisiin keväällä 2019.”

Toimeenpanosta tehdyt ehdotukset ovat muutaman kuukauden sisällä vaihdelleet paljon: Esimerkiksi keväisessä hallituksen esityksessä hammashoitoloiden oli määrä aloittaa toimintansa heti 2019, nyt se on säädetty vuodelle 2022. Sote-keskusten piti aloittaa 1.7.2019, nyt se on siirretty vuoteen 2021. Listaa voisi jatkaa.

Kuinka hyvin toimeenpanon aikataulu on analysoitu? Vähintäänkin toivoisi vaikutusarvioinneissa selkeää kuvausta siitä, mihin tämä aikataulu perustuu, ja miksi sillä nyt olisi edellytykset onnistua.

3. Markkinoiden laajuudesta on vaikea saada selvää

Sosiaali- ja terveysministeriö laskee, että valinnavapausmarkkinoilla liikkuva raha olisi noin 5,8 miljardia euroa. Ministeriön laskennan (siirryt toiseen palveluun) perusteena on käytetty kuntien käyttökustannuksia vuodelta 2015.

5,8 miljardista sote-keskusten ja hammashoitoloiden osuus olisi 2,350 miljardia, henkilökohtainen budjetti 1,4 miljardia, asiakassetelit 2,0 miljardia, eli yhteensä 5,75 miljardia euroa.

Tampereen yliopiston sosiaali- ja terveyspolitiikan emeritusprofessori Juhani Lehto on laskenut (siirryt toiseen palveluun), että mikäli ministeriön laskelmiin yhdistettäisiin merkittävä osa sairausvakuutuspohjaisesta hammashoidosta, vastaanottotoiminnasta, kuntoutuksesta ja näihin liittyvistä laboratorio-, kuvantamis- ja muista tutkimuksista, päädyttäisiin jo noin 8 miljardin euron markkinoihin.

Ministeriö sanoo (siirryt toiseen palveluun), että koska monikanavarahoituksen purkamisen linjauksia ei vielä ole tehty, sen laskelmissa ei ole huomioitu esimerkiksi kela-korvausten poistumista. Herää kuitenkin kysymys: eikö ministeriön laskelmissa pitäisi jollakin tavoin huomioida myös kela-korvausten piirissä olevat palvelut. Kyse on merkittävistä summista. Näin laskettuna kokonaiskuva jää vajaaksi ja voi johtaa harhaan.

Varmaa on, että mallia joudutaan joka tapauksessa korjaamaan, mutta nyt ei pitäisi tehdä sellaista, mitä ei voi korjata.

Kiistellyn asiakassetelin kohdalla ministeriö arvioi, että 2,0 miljardin summasta noin 1,4 miljardia kuluisi sosiaalihuoltoon. Erikoissairaanhoidosta valinnanvapausmarkkinoille ministeriö arvioi menevän 600 miljoonaa. Julkisuuteen ei ole tarkasti kerrottu (siirryt toiseen palveluun), mihin kaikkiin oletuksiin ministeriön arvio perustuu.

HUS laskee, että jo pelkästään heillä on potentiaalisesti noin 1 miljardin euron arvosta asiakassetelin piiriin kuuluvia palveluja. Sairaanhoitopiirien johtajat ry (siirryt toiseen palveluun) arvioi, että asiakassetelin kautta potentiaalisesti markkinoille avautuva kokonaismäärä voisi erikoissairaanhoidossa olla peräti 2,5 - 3,5 miljardia euroa.

Viime vuosien sote-käänteet ovat horjuttaneet uskoa poliitikkoihin ja heidän linjauksiinsa. Asioita on päätetty ilman valmistelua ja sitten niitä on jouduttu perumaan.

Luvut herättävät suurta hämmennystä. Olisi helpompi keskustella ja ymmärtää rahavirtoja, jos valmistelussa avattaisiin ensin avoimesti potentiaaliset luvut niiden palvelujen kustannuksista, jotka lakiesityksen mukaan säädetään asiakassetelin piiriin. Sen jälkeen itse kukin voisi esittää perusteltuja arvioita siitä, minkä osuuden tästä arvioidaan käytännössä menevän asiakassetelin kautta valinnanvapausmarkkinoille.

Tässä yhteydessä olisi tärkeää myös saada arvio siitä, miten markkinoiden, sekä esimerkiksi henkilöstön, oletetaan käyttäytyvän aivan uudenlaisessa kilpailutilanteessa. Ilman edellä kuvattuja analyysejä on vaikea arvioida sitä, miten julkisen sektorin vastuulle kuuluvat tehtävät, kuten esimerkiksi päivystystoiminta, on mahdollista käytännössä toteuttaa.

Sotea ei pidä tehdä hinnalla millä hyvänsä

Sote-uudistus olisi tarvittu jo ajat sitten. Viime viikkojen kuntien irtiotot ovat vain yksi esimerkki soten tarpeellisuudesta. Perusterveydenhuoltoa pitää vahvistaa ja lääkärille päästä. Mutta ei uudistusta pidä tehdä hinnalla millä hyvänsä.

Varmaa on, että mallia joudutaan joka tapauksessa korjaamaan, mutta nyt ei pitäisi tehdä sellaista, mitä ei voi korjata. Jos esimerkiksi erikoissairaanhoidosta irrotetaan liian suuri osa yksityisille markkinolle, se voi vaarantaa sairaaloiden toiminnan ja päivystyksen. Korjauksia voi olla todella vaikeaa ja kallista tehdä jälkikäteen.

Jos asiakkaan pompottelu luukulta toiselle jatkuu, ja sujuvia hoitoketjuja ei onnistuta nyt rakentamaan, on vaikea nähdä, miten se pystyttäisiin tekemään jatkossakaan. Erityisesti maailmassa, jota digitaaliset palvelut tulevat muuttamaan vielä enemmän kuin mikään sote-uudistus.

*Lue myös: *

Viisi professoria luki hallituksen valinnanvapaus-paperin, eivätkä hekään ota selvää, mitä valinnanvapaus käytännössä tarkoittaisi